公營醫療收費問題的深層結構 - 信報

　　衞生福利及食物局建議調高公營醫療收費，急症室收費由一百元增至一百五十元，住院費由首周每天一百元增至最高五百元。當局表示，此舉可以縮窄公私營醫療的收費差距，令更多病人轉向私營醫療。

　　或許這是一個原因，但肯定不是唯一的原因，低下階層無經濟能力轉向私營醫療，不少中產階層已購有保險，公營醫療有其吸引之處。新措施和醫管局財赤狀況完全無關是難以令人置信。

　 　當局也曾指出，政府補貼公營醫療太多，市民只需付出百分之三醫療成本，應該大幅提高，以體現「用者自付原則」。根據一九九九年哈佛大學研究報告，若香港 政府將二○一六年醫療開支佔本地生產總值的比率保持為百分之二點五，其餘部分由病人自付負責的話，病人承擔額將要增加十多倍。可見，完全「用者自付原則」 在政治上幾乎是不可能。那麽，設定自付水平上限為一成又可行嗎？事實上，衞生福利及食物局局提出增加醫療收費時，已經同時承諾任何人患上急病，其公營醫療 費用不會多於每年入息的百分之之十。這究竟只是一時權宜的政策宣稱，還是會透過設立機制確保可以持續呢？

「一成自付」杯水車薪

　 　衞生福利及食物局去年中推出諮詢公眾的醫療供款方案也是以「一成自付水平」作為目標。根據是項方案，收入五千元以上的市民，由二十歲開始每月供款百分之 二薪金，供款至六十五歲之後，其戶口內的金額，便可足夠至八十六歲的醫療費用。所謂「足夠」不是全數支付公共醫療開支，而是支付公共醫療開支的一成。輿論 認為計劃目標並非幫助有需要的市民，而是保證公立醫院可向用者收回一成醫療開支。付出多，回報比保險低，無怪乎在中文大學香港亞太研究二○○一年所進行的 民意調查顯示，反對或非常反對設立強制性醫療供款計劃有百分之六十九，而贊成或非常贊成的只有百分之二十二。

　　說回「一成自付水平」，它 能夠對醫療開支問題起立竿見影之效嗎？哈佛大學研究指出，至二○一六年，香港政府醫療開支會由當時佔本地生產總值百分之二點五的比重上升至百分之四以上， 最差的估計更飆至百分之七點三，換句話說，起碼會增加二百億元公共開支。二○○二╱○三年度，實收病人自付部分只有八億五千萬元，每名港人每年平均只付出 不足一百三十元，即使增加兩倍，也只能額外增加十七億元收入，這不是杯水車薪嗎？事實上，以現時的收費水平，在○二╱○三年度因為經濟困難而獲豁免收費的 已經有三億六千萬元，增加每一倍的收費絕對不會收到八億元。

　　那麽，港人能否承受到一成自付水平呢？根據嶺南大學一九九六年的研究，動用 百分之九的年收入以應付醫療費用而會有嚴重困難的受訪者有百分之二十六點七，但再增加一個百分點到百分之十，有嚴重困難的便急升至百分之五十八點五。事隔 十年，情況有變嗎？哪個自付水平才不會引來嚴重經濟困難的恐懼呢？

　　事實上，有論者批評公營醫療收費太低令市民沒有為自己的健康負責。大幅調高收費，令市民更深刻覺察醫療成本和收費有數倍以至數以十倍的距離。因此加費是用驚嚇手段驚醒大眾。

華人普遍憂慮老病無依

　 　不過，市民需要這樣的提醒嗎？根據嶺南大學在一九九六年的民意調查，對未能預見的醫療費用有不同程度憂慮的受訪者高達百分之五十五。在二○○一年中文大 學的民意調查顯示，擔心或非常擔心將來醫療保障的受訪者有百分之五十六。老來長病煎熬可說是一般華人的深層恐懼，大眾會忽略這個問題嗎？

　 　有這麽廣泛的憂慮，大眾是如何面對的呢？中文大學二○○一年民意調查顯示，百分之五十八點四指出，晚年的主要醫療保障是倚賴公營醫療服務，只靠自己的只 有百分之十點六。即使是管理及專業人士的受訪者也只有百分之十八點一主要靠自己，百分之六十六靠公營醫療，自我定位為中上層或上層的受訪者有百分之六十六 點七靠公營醫療，只靠自己的只有百分之十九。調查亦詢問市民，政府提供廉價醫療服務的責任究竟是為所有市民還是只為經濟困難人士。結果是，整體民意傾向前 者，而所有年齡組別、教育程度及職業類別也有同樣傾向。

　　既然所有市民都需要靠公營醫療，大眾選取怎樣的醫療融資方案呢？答案是加稅。

　 　九六年嶺南大學的調查顯示百分之六十三市民願意交多些稅款以支持公營醫療體系，不願意的有百分之二十九。中文大學二○○一年的民意調查中，願意加稅以改 善醫療服務的有百分之五十五，不願意的有百分之三十。這些調查結果會否是因為低收入或非納稅人的取向而出現呢？答案是否。大專以上學歷的受訪者願意與不願 意的比率為六成一對三成九，管理及專業人士也是六成四對三成六之比。這個取向可說是跨階層的。值得注意的是，中產階層對醫療問題看來是不介意「劫中（產） 濟貧」的安排。

　　雖然大多數公營醫療系統的用者是社會基層，但香港人的民情卻認為，全民都有資格享受低廉醫療服務。高稅人士也是如此，他們不介意付出較多稅款，部分是津貼低稅人士甚至不用納稅的低下階層。他們還會購買醫療保險，處理在預算範圍內的醫療問題。

政府有責任提供安全網

　 　然而，他們憂慮的是，重病治療費用是可以遠超預算。因此，他們願意付出較多稅款是期望換取一個保障，當自己面對突如其來的重症，連自己的醫療保險也不敷 應用時，他們可以有一個無形安全網。無怪乎中文大學○一年調查顯示，有百分之五十六的受訪者覺得公營醫療保障足夠，因為公營醫療提供了一個高素質的安全 網。

　　醫管局的運作根本就是一個全民受保的風險分擔機制。成本由納稅人承擔，稅款像是參加保健組織（health maintainance organization，一般稱為 H.M.O.）的預付（capitation）。低稅及非納稅人士由高稅人士津貼，而高稅人士的醫療風險則由其他高稅人士分擔。 醫療融資的長遠問題有待解決，但任何成功方案必需認清香港公營醫療制度的微妙系統及文化才可以對症下藥。